Le dossier médical

(dernière modification mars 2021)

Contrairement aux établissements de santé, le dossier médical établi en cabinet de ville, ne fait l’objet d’aucun texte législatif ou réglementaire.

Néanmoins, selon le référentiel de la Haute Autorité de Santé, un certain nombre d’informations doivent y figurer :

• les coordonnées administratives du patient (nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de Sécurité sociale, numéro de téléphone),
• les coordonnées du médecin traitant du patient,
• une synthèse actualisée des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient,
• les habitudes de vie du patient (alimentation, alcool, tabac, drogue, piercing en bouche, etc.),
• les prescriptions médicamenteuses actualisées (celles du chirurgien-dentiste et celles des autres médecins),
• les résultats des examens biologiques prescrits par le chirurgien-dentiste,
• les correspondances échangées avec les autres professionnels de santé,
• la synthèse de l’examen clinique,
• les résultats des examens complémentaires ayant servi à l’élaboration du diagnostic,
• la nature (diagnostic, prévention, soins) des actes réalisés,
• les références des produits et/ou des matériaux utilisés au cours des actes et laissés en bouche pour assurer la traçabilité.

Selon l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique, les informations présentes dans le dossier du patient et ayant servi aux actes de diagnostic, de prévention ou de soins en odontologie, doivent pouvoir être communiquées et transmises aux patients. Le praticien doit pouvoir retrouver à tout moment le dossier d’un ancien patient.

En ce point de vigilance, nous vous partageons un article de la CNIL : « La non transmission du dossier médicale peut être sévèrement condamnée« 

Pour plus d’informations, allez sur la page « conservation et archivage des données patients ».

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