Relations avec l'Assurance Maladie

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

(dernière modification décembre 2021)

Les actes d’orthodontie sont soumis à la NGAP et leur prise en charge est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire. Au-delà, aucune prise en charge n’est possible, à la seule exception des traitements ortho-chirurgicaux, auquel cas un semestre de traitement orthodontique est pris en charge par la caisse d’assurance maladie.

Il faut noter que la participation des caisses d’assurance maladie au traitement d’orthodontie n’a pas été revalorisée depuis plus de 30 ans.

Les actes d’orthodontie sont pris en charge par la Sécurité sociale à 70 % pour les actes inférieurs à 120 euros ou à 100 % pour les actes supérieurs à 120 euros).

Consultation, Diagnostic et Bilan

  • CS => Consultation : montant opposable à 23 €, Remboursée à 70% par la sécurité sociale.
  • Les caisses remboursent la consultation adulte,
  • TO 15 + TO 5 => Examens avec prise d’empreinte et diagnostic
    • (TO 5 = supplément pour analyse céphalométrique)
    • actes non opposables. La lettre TO est non-opposable.
    • remboursé à 70% de la BR par la sécurité sociale
    • radiographies remboursées en sus

Radiographies

  • Z 15 => Radiographie panoramique (depuis le 1er septembre 2018)
  • Z 15 => Téléradiographie du crâne, une incidence ou examen radiologique pour calcul de l’âge osseux
    • facturé si traitement avant 16 ans ou pour chirurgie orthognatique
  • Z 20 => Téléradiographie du crâne, deux incidences et plus
    • facturé si traitement avant 16 ans ou pour chirurgie orthognatique
  • Z 35  => Radiographie 3D
    • Z35 pour le premier plan de coupe et Z25 pour les plans non parallèles au premier plan de coupe

Traitements soumis à Entente Préalable

TO 90 => Semestre de traitement

  • 6 au maximum
  • denture temporaire ou mixte: 3 au maximum
    (exceptionnellement 4)
  • Remboursé à 100% de la BR par la SS

TO 5 => Séance de surveillance

  • 2 au maximum par semestre

Contention => Si résultats positifs

  • TO 75 = 1° année (remboursé 100% de la BR par la SS)
  • TO 50 = 2° année (remboursé 70% de la BR par la SS)
  • Si vous deviez reprendre un semestre de traitement après une période de contention, il faudra le justifier sur la Demande d’Entente Préalable et éventuellement vous mettre en contact avec votre dentiste-conseil.

Pas de contention après :

  • disjonction intermaxillaire rapide
  • traitement ODF du bec de lièvre ou division palatine
  • traitement d’ODF préalable à une intervention chirurgicale

TO 200 => Traitement bec de lièvre/division palatine

  • forfait annuel sans plafond de semestres

TO 60 => Période d’attente en cas de bec de lièvre, sans durée définie

TO 90 => Traitement ortho-chir > 16 ans

  • une seule période de 6 mois, non renouvelable
  • demande accompagnée d’une lettre du chirurgien maxillo-facial.

TO 180 => Disjonction intermaxillaire en cas d’ insuffisance respiratoire

  • ne participe pas des 6 semestres accordés par patient
  • obligatoirement accompagné d’un courrier ORL / pneumologue / médecin du sommeil attestant d’une insuffisance respiratoire

➔ POUR ALLER PLUS LOIN :

Nomenclature Generale des Actes Professionnels

(pages 67-68 pour les actes en TO, pages 117-118-119 pour les actes en Z)

article 25-1 de la nouvelle convention

C2S – Couverture Santé Solidarité

Le contexte

La CMU est apparue lors de la loi du 27 juillet 1999 et touchait environ 800k personnes. La C2S concerne 7 millions de personnes en 2022.
La loi impose aux professionnels de santé un plafonnement d’honoraires que nous pouvons retrouver sur le lien suivant  : Panier_Soins_Dentaires_CMUC

Mode d’emploi

Nous sommes dans l’obligation de réaliser un encaissement des honoraires sous forme de Tiers-Payant.
Si nous prenons l’exemple d’un semestre multi-attaches métalliques plafonné à 464 €, le praticien doit se faire régler la somme de 464 € par la caisse du patient.

En cas de refus de la caisse de prise en charge du semestre du patient (perte des droits CMU avant la fin du semestre,...

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